붙임		달리는 책 놀이터 방문신청서(양식)

방문신청서

기  관

정  보

기관(시설)명

전화번호

Tel :

주       소

Fax :

참여 연령층

학년  초/중/고 또는

대  초반/중반/후반

신청인원

총 OO명

담당자

정  보

성      명

휴  대  폰

이  메  일

문화

소외

지역

□ 예 (중소도시, 산간지역, 읍면지역, 無도서관지역, 서점소멸(위험)지역 등 문화소외지역인 경우)

□ 아니오

방문 희망 일수

□ 희망일자 중 1일(회)          □ 희망일자 중 2일(회)

방문 희망일자

※ 방문 희망일자는 1회당 최대 2일까지 기재할 수 있습니다.

※ 2024년 운영 기간 중 희망하는 방문일자를 3순위까지 기재하여 주시기를 바랍니다.

①  월  일 (□ 오전 / □ 오후)

~  월  일 (□ 오전 / □ 오후)

②  월  일 (□ 오전 / □ 오후)

~  월  일 (□ 오전 / □ 오후)

③  월  일 (□ 오전 / □ 오후)

~  월  일 (□ 오전 / □ 오후)

□ 연일

□ 연일

□ 연일

필수사항

※ 버스 주차 공간과 전기 사용 협조가 어려운 경우 방문처 선정에서 제외될 수 있습니다.

주차 공간

유무

□ 유  □ 무

□ 자공간  □ 타공간

전기 사용 유무

□ 유  □ 무

□ 자공간  □ 타공간

기관 전경 사진(주차공간, 운영공간 등)

※ ① 시설과 주차장까지의 거리 : 약      m / ② 주차장 공간 : □ 충분  □ 협소

※ 사진 첨부(1)

※ 사진 첨부(2)

독서문화 체험 프로그램 신청 여부

※ 문화취약지역

□ 예  □ 아니오

※ 신청인원

총 00명

※ 연령층

※ 프로그램 신청 사유를 적어주시기를 바랍니다.

ㅇ개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보(성명, 휴대폰번호 등)를 제공하는 것에 동의합니다. ( □ 동의,  □ 미동의 )

문화체육관광부와 한국출판문화산업진흥원에서 진행하는 2024년 <달리는 책 놀이터>에 참여하기 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 이용)에 의거하여, 본인의 개인정보(성명, 휴대폰번호, 주소 등)를 수집하는 것에 동의합니다.

* 수집한 개인정보는 사업 참여 외의 목적으로는 사용되지 않으며, 사업 종료와 함께 파기됩니다.

* 정보수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다.

신청일 :     년    월    일

위와 같이 <달리는 책 놀이터> 방문을 신청합니다.

한국출판문화산업진흥원 원장 귀하